ARDS是一种严重的肺部疾病，是弥漫性肺部炎症和水肿导致的急性呼吸衰竭的常见临床综合征。其特征是肺部组织受损，导致的肺泡充满液体，使肺部无法正常工作。ARDS通常发生在身体受到创伤、感染、或其他严重疾病情况下。主要临床表现为：呼吸困难、难以纠正的低氧血症，发绀。胸部影像学提示：双肺弥漫性浸润影。诊断要点为非心源性肺水肿导致的呼吸衰竭。
临床上，ARDS是一种治疗棘手的危重急症，死亡率高。病理较为复杂，涉及多个方面：1.肺泡-毛细血管屏障损伤，通透性增加，形成肺水肿；2.炎症反应失控：炎症细胞大量聚集和激活，释放多种炎症介质和自由基，进一步损伤肺泡上皮和内皮细胞，加重肺损伤；同时失控的炎症反应可以导致肺血管收缩和微血栓形成，影响血流灌注；3.该类患者常表现为凝血系统过渡激活，纤溶系统受到抑制，导致肺部微循环障碍；4.受损的肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质减少导致肺顺应性降低。
西维来司他钠是中性粒细胞弹性蛋白酶的酰化剂，它可以与中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）的底物竞争结合位点，从而抑制NE活性、阻止肺组织降解；同时抑制肺上皮细胞、血管内皮细胞释放多种炎症因子，阻断炎症风暴，打破肺内损伤恶性循环。
病例信息
主诉：
患者，男性，68岁，主诉“胸憋、气紧3天。”于2024年12月1日入住我院ICU。
现病史：
患者11月29日出现胸憋、气紧症状，次日就诊于当地医院，行胸部CT提示：双肺弥漫性浸润，12月1日痰结核分枝杆菌复合群阳性，转我院。病程中无明显咳嗽、咳痰、发热症状。气紧为主要临床表现。
既往史：
20余年前患者在矿场作业时发生双下肢骨折，左侧胫腓骨骨折行手术治疗，术后切口因张力大不能愈合，长期住院，曾多次手术，后伤口出现感染，破溃流脓常年不愈合。高血压、糖尿病病史均2年。
查体：
T：37.8℃，P：96次/分，R：35次/分，BP：152/94mmHg
患者神志清楚，喘息貌，口唇颜面紫绀，全身皮肤水肿明显，全身散在片状瘀斑，左下肢皮肤发黑，皮肤缺损，破溃流脓，窦道形成，皮温略高，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿罗音。
辅助检查：
胸部CT（2024-11-30晋中市中医院）：双肺大面积渗出影。
痰结核分枝杆菌菌种鉴定（2024-12-1晋中市第一医院）：阳性，利福平敏感。入院血气分析（储氧面罩大于10L/min）：PH 7.45, PCO230mmHg，PO245mmHg,Lac 3.4mmol/L，PCT :9.35ng/ml。凝血检查：FIB：1.33g/L D-D：38.12mg/L，白介素83.08pg/ml。血培养：阴性。甲流、乙流、新冠新冠PCR检测，回报均阴性。左股浅静脉下段血栓形成。
院前CT详细：
诊断：
肺结核肺部感染ARDS皮肤感染 脓毒症 凝血功能异常高血压糖尿病
治疗及病情转归：
入院后高流量、无创呼吸机交替使用，吸氧浓度最高为90%。
抗痨：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利奈唑胺；抗感染：患者存在皮肤感染基础，给予利奈唑胺覆盖革兰氏阳性球菌；抗凝，营养等治疗。
于12月2日-13日给予4.8mg/kg剂量西维来司他钠（持续静脉给药，连续12天）抗中性粒细胞弹性蛋白酶，减轻炎性介质释放，保护肺组织。同时行治疗过程中患者出现消化道出血，心力衰竭，频发室早，抗凝被迫终止，同时给予积极抗心衰治疗。同时定期伤口换药。患者病情逐渐好转，给予停病危通知，重症监护，特级护理倒入过渡病房。
12月17日起，患者出现间断发热。体温39-40℃左右，降钙素原（12月25日）再次升高：4.94ng/ml, 胸片提示肺部阴影增多。根据痰培养结果（鲍曼不动杆菌 敏感菌 克柔念珠菌）给予美罗培南联合伏立康唑治疗，效果差。12月25日-1月5日再次使用西维来司他钠（4.8mg/kg，持续静脉给药，连续11天），同时更换抗生素为万古霉素。患者病情好转，于1月8日出院。
NGS结果：
皮损分泌物：
血：
化验趋势：
1月1日复查胸部CT,较前明显吸收：
CT前后对比
讨论：
ARDS的发生在ICU中较为常见，有文献报道称10-15%的入院患者和高达23%的机械通气患者均符合ARDS的标准[1-4]。我们知道，在大多数感染相关的ARDS患者中，血清IL-6水平均有所升高。而西维来司他钠的应用与血清IL-6水平下降有关。中性粒细胞也是肺部可溶性IL-6受体（IL-6R）的重要来源［5］，ARDS的进展中，IL-6等促炎症细胞因子［6，7］发挥了关键的作用。在一项随机、双盲、小样本的临床试验中，西维来司他钠被证明可以降低白细胞介素-6水平［8］。在该研究中，24名ARDS患者被随机分为常规治疗组和西维来司他钠[0.2mg/(kg·h)]，两组均治疗14d。在治疗后的24、48和72h，西维来司他钠组的白细胞介素-6水平比对照组低［5］。从而证实了西维来司他钠在ARDS患者的炎性失控中起到了阻断作用从而可以让该类患者获益。
本次报告为一例典型的ARDS病危患者，合并心力衰竭，严重出凝血障碍，病灶满布双肺野，曾2次吸氧浓度高达90%，经积极抗感染前提下，2次使用西维来司他钠（均以4.8mg/kg剂量持续静脉给药；第一次给药：12月2日-13日，连续12天；第二次：12月25日-1月5日，连续11天），显著减轻了肺部炎症失控造成的肺损伤，从而2次避免气管插管，缩短了住院天数，节约了患者住院费用。
本次报告提示我们ARDS患者，可能在积极抗感染联合西维来司他钠治疗中获益。
参考文献：
1.Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al.Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA. 2002 Jan 16;287(3):345-55.
2.Zaccardelli DS, Pattishall EN. Clinical diagnostic criteria of the adult respiratory distress syndrome in the intensive care unit. Crit Care Med. 1996 Feb;24(2):247-51.
3.Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):788-800.
4.FrutosV F, Nin N, Esteban A. Epidemiology of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Curr Opin Crit Care. 2004 Feb;10(1):1-6.
5.Farahi N, Paige E, Balla J, et al. Neutrophil-mediated IL-6 receptor trans-signaling and the risk of chronic obstructive pulmonary disease and asthma. Hum Mol Genet. 2017 Apr 15;26(8):1584-1596.
6.Matthay MA, Ware LB, Zimmerman GA. The acute respiratory distress syndrome. J Clin Invest. 2012 Aug;122(8):2731-40.
7.Moraes TJ, Chow CW, Downey GP. Proteases and lung injury. Crit Care Med. 2003 Apr;31(4 Suppl):S189-94.
8.Kadoi Y, Hinohara H, Kunimoto F, et al. Pilot study of the effects of ONO-5046 in patients with acute respiratory distress syndrome. Anesth Analg. 2004 Sep;99(3):872-877.
作者：太原市第四人民医院康玮霞
作者简介
毕业于山西医科大学，太原市第四人民医院重症医学科主治医师
山西省老年医学学会重症医学分会青年委员会第一届理事会理事
山西省医师协会体外生命支持专业委员会第一届委员会委员
太原市医学会重症专委会委员
